上两周我们集中讨论了外科手术相关问题，而外科手术主要应用于“梗阻性”患者。因此，后台很多病友留言要求讲解非梗阻性的患者该咋办？从这周开始我们就慢慢开始讲讲非梗阻患者病程什么样？治疗上该怎么办？

肥厚型心肌病患者中症状较重的患者一般都存在左室流出道梗阻，因此医生注意力更倾向于集中在那些梗阻患者，并设法进行特殊治疗（如心肌切除术或酒精室间隔消融等）来逆转这个过程，以恢复生活质量和延长预期寿命。然而，对非阻塞性HCM的自然史的了解由于文献稀少和未能以标准方式定义这种血流动力学状态而受到损害。医生们的临床直觉是，非梗阻性HCM患者仅罕见地出现需要主要治疗干预的晚期心力衰竭。事实究竟是怎样的呢？还是拿数据说话最有力！

首先，从上图可以了解到各类患者的构成比例：在美国，有1%的肥心病患者进行了心脏移植，3%的患者正在等待移植；39%属于非梗阻性患者，心功能处于NYHAI/II级；31%属于运动激发后梗阻性患者，心功能处于NYHAI/II级；共26%静息梗阻患者，其中11.5%的患者心功能处于NYHAIII/IV级却没有特殊干预，42.3%心功能是处于NYHAI/II级没有特殊干预，46.2%接受了室间隔外科手术或酒精消融。

这里反复提到了NYHA心功能分级，我们来普及一下，这究竟是个什么分法？NYHA心功能分级，是年就提出来的，称为美国纽约心脏病学会心功能分级，具体级别区分依赖于患者自身症状：

I级：患者患有心脏病，但活动量不受限，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；

II级：心脏病患者的体力活动收到轻度限制，休息室吴子君症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；

III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状；

IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现上述症状，体力活动后明显加重。

如果按照下面表格，将所有肥厚型心肌病患者分为非梗阻、隐匿梗阻（即运动激发后梗阻）、静息时梗阻三大类，进行比较，会发现其实在患者年龄、是否有晕厥或非持续性室速、具备的猝死危险因素、携带基因突变的比例及类型、以及最终因HCM而死亡的比例均没有显著差别。

非梗阻（%）隐匿梗阻（%）静息梗阻（%）p值患者数（占总体%）（43）（38）（18）年龄（岁）41±±±.男性（67）（77）72（69）0.HCM家族史（51）76（35）41（39）0.心功能I级（72）（67）53(51)0.心功能II级69(28)72(33)51(49)左室最厚厚度（mm)21±±±6＜0.左室厚度≥30mm22（9）11（5）16（15）0.左室流出道静息压差（mmHg）5±±1±27＜0.左室流出道≥30mmHg0（0）20（9）（）＜0.运动激发后左室流出道压差（mmHg）17±±42N/A＜0.左房内径（mm）40±±±8＜0.左室舒张末内径（mm）45±±±70.房颤48（19）50（23）34（33）0.阵发性44（17）43（20）30（29）持续性4（2）7（3）4（4）晕厥41（16）38（17）13（13）0.54非持续性室速41（18）22（11）12（12）0.11HCM猝死家族史37（15）11（5）12（11）0.传统危险因素0.6±0.70.5±0.80.4±0.60.05终末期（EF＜50%）12（5）0（0）0（0）＜0.磁共振（53）（56）53（51）钆延迟显像阳性68/(52)42/(34)22/53(42)0.左室纤维化%7.1±9.84.3±6.25.7±9.60.左室纤维化≥15%8/(6)2/(2)2/53(4)0.46ICD植入79（32）48（26）24（20）0.基因检测75（30）58（26）24（20）携带肌小节基因突变40/75(53)32/58(55)14/24(58)0.66携带MYBPC3突变17（23）16（28）6（25）携带MYH7突变13（17）10（17）3（13）携带TNT2突变2（3）1（2）1（4）携带TNI3突变2（3）0（0）1（4）携带MYL2突变3（4）2（3）0（0）携带双突变3（4）3（5）3（12）用药β受体阻滞剂（47）（51）68（65）0.钙离子拮抗剂40（16）36（16）32（31）0.丙吡胺1（0.4）4（2）5（5）0.胺碘酮6（2）5（2）3（3）0.88ACEI/ARB27（11）21（10）4（4）0.11利尿剂20（8）8（4）8（8）0.12华法林14（6）11（5）4（4）0.79随访年数6.5（2.6）7.1（2.8）6.7（2.9）0.26用药（随访数据）β受体阻滞剂（51）（68）73（70）＜0.钙离子拮抗剂48（18）45（20）27（26）0.28丙吡胺4（2）12（5）7（7）0.胺碘酮18（7）17（7）6（6）0.81ACEI/ARB25（10）14（6）10（10）0.33利尿剂35（14）25（11）10（10）0.45华法林32（13）29（13）12（12）0.92主要干预及预后室间隔切除0（0）28（13）31（31）＜0.室间隔酒精消融0（0）4（2）3（3）0.心脏移植7（3）0（0）0（0）0.01心脏复苏1（1）3（1）0（0）0.41ICD放电10（4）6（3）2（2）0.66进展为心衰（心功能III/IV级）24（10）43（20）39（38）0.死亡14（6）8（4）7（7）0.43非HCM相关6（42）5（63）4（57）HCM相关0.73猝死3（21）2（25）2（29）心衰5（36）1（13）1（14）

p值是几个组之间数据比较后计算出的数值，一般统计时规定如果这个数＜0.05，那么组间数据的差别是有统计学意义的，说白了就是真有不同。比如非梗阻患者随访后6%死亡了，隐匿梗阻性和静息梗阻的患者死亡率分别为4%和7%，看起来比例不同，但是经过统计比较，p值为0.43，＞0.05，所以几组间并没有统计学上的差异，可以说死亡率没有显著差别；在左心室厚度上，三组分别为21±6mm、20±5mm、23±6mm，看起来没什么太大差别，但经过统计p值＜0.，说明就这平均值上一、两毫米的差别其实是实实在在的，梗阻患者的肥厚程度就是显著厚于非梗阻患者的。

从上表看，非梗阻的患者心功能I级（即心功能好、症状轻）比例显著高于梗阻性患者，而梗阻性患者也因为症状重、有手术指征，接受β受体阻滞剂治疗比例、外科手术和酒精消融比例，以及在随访中（平均6-7年）逐步进展为心功能III/IV级的患者比例显著高于非梗阻患者，但是有几点我们应当注意：

1.非梗阻性患者具有家族史的比例更高；

2.非梗阻性患者具有猝死家族史者比例更高；

3.非梗阻性患者心肌纤维化的比例更高、面积更大；

4.HCM相关的总死亡率虽然相近，但是非梗阻性患者由于心衰死亡的比例更高。

为何非梗阻患者症状轻，反而家族史比例更高呢？其实这本身也是由于家族史也是发现疾病的一种提示，正是由于非梗阻的患者症状轻，很多没有家族史的散发患者很可能终身都没有发现。而梗阻性患者由于症状明显，即使是没有家族史的散发患者，也很容易被识别。

为何非梗阻的患者心肌纤维化比例更高、面积更大呢？这确实是比较难以解释的问题，理论上应当是梗阻性患者心脏负荷更重、更易心肌重构。可能的原因是，由于心肌纤维化是一个非常缓慢的过程，而非梗阻患者由于症状较轻，发现时病程一般长于梗阻性患者；另一方面，某些梗阻性患者经过药物治疗、肥厚部位变化、心肌收缩力下降等原因也可能转变为非梗阻性表现。

尽管非梗阻性患者最重要的不良预后就是进展为心衰，但与梗阻性患者相比其比例仍然是更低的。下图红色部分是基线时心功能III/IV级的患者比例，非梗阻患者中为10%，隐匿梗阻性患者为20%，而静息梗阻患者中有38%；并且每年从心功能I/II级逐渐进展为心功能III/IV级的患者比例也明显不同，非梗阻患者中为每年1.6%，隐匿梗阻性患者为每年3.2%，而静息梗阻患者中每年有7.4%。

那么在进展为心衰的非梗阻患者中，有哪些指标是在心衰发生前能够让我们察觉到蛛丝马迹呢？我们需要